A hiperplasia prostática benigna (HPB), também chamada de adenoma prostático é uma das doenças mais comuns no homem idoso, e quando associada a sintomas do trato urinário inferior tem importante impacto na qualidade de vida. Ocorre dos 40 anos em diante, sendo mais comum a partir dos 60 anos. Atinge 50% dos homens aos 60 anos e 90% dos homens entre 70 e 80 anos.
Hiperplasia Prostática Benigna
O crescimento da próstata comprime a uretra (canal da urina) determinando uma série de sintomas urinários. Esses sintomas são classificados em obstrutivos e irritativos. Os mais comuns são: levantar-se várias vezes à noite para urinar, ardência para urinar, diminuição da força e calibre do jato urinário, sensação de não ter esvaziado completamente a bexiga após urinar, urinar em dois tempos, desejo imperioso de urinar, aumento do número de micções, urina sanguinolenta, gotejamento acentuado no final da micção, diminuição do volume do ejaculado e incapacidade de urinar espontaneamente (retenção urinária).
Os sintomas são a base para a avaliação da obstrução do trato urinário inferior, indicação de tratamento e avaliação dos resultados terapêuticos. Classicamente se utiliza uma classificação (International Prostatic Symptoms Score) para avaliar os pacientes com sintomas relacionados à hiperplasia prostática benigna. Os sintomas são considerados leves para valores entre 0 e 7, moderados, entre 8 e 19 e graves entre 20 e 35.
Ressonância magnética da pelve masculina evidencia aumento do volume prostático devido a hiperplasia benigna.
Entre os exames de imagem, a ultrassonografia traz importantes informações a respeito do tamanho da próstata e sua configuração. A próstata normal mede aproximadamente 20g e tem formato variável. Fornece ainda, dados sobre a morfologia da parede vesical permitindo avaliar as alterações crônicas decorrentes de micções realizadas sob alta pressão por longos períodos, necessitando de grande esforço da musculatura vesical para eliminar a urina. Este conjunto de alterações é conhecido como “bexiga de esforço”.
Mas nos últimos anos tem sido muito valorizado o papel da ressonância magnética, principalmente com o intuito de detecção precoce do câncer prostático. O exame permite o realce das características morfológicas da próstata e estabelecer o seu volume com precisão.
As opções para o manejo de pacientes com hiperplasia prostática benigna incluem a observação, a terapia medicamentosa, terapias minimamente invasivas e tratamento cirúrgico.
A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é considerada o tratamento padrão-ouro entre as terapias cirúrgicas, baseando-se em estudos clínicos randomizados com longo tempo de seguimento. Leva à melhora dos sintomas em torno de 85%, após um ano e 75%, após três anos, com melhora do fluxo urinário em cerca de 95%, sendo menor do que a obtida pela cirurgia aberta (prostatectomia).
O procedimento apresenta contra-indicações relativas, como: volume prostático superior a 80 cc, cálculos ou divertículos vesicais, estenose uretral ou anquilose importante de quadril.
A RTUP está relacionada a complicações peri-operatórias e pós-operatórias imediatas e tardias. Sangramento significativo pode ocorrer durante a cirurgia (2,5%), ocasionando, muitas vezes, tamponamento vesical (3,3%) no pós-operatório e necessidade de transfusão. A perfuração da cápsula prostática com extravasamento de líquido para o retroperitônio ocorre em cerca de 2% dos casos e, em geral, é tratada com a interrupção do procedimento e colocação de um cateter de drenagem. A síndrome pós-RTUP (2%), caracterizada por confusão mental, náuseas, vômitos, hipertensão, bradicardia e distúrbios visuais, está relacionada à hiponatremia por absorção de líquido na corrente sanguínea. Incontinência urinária por lesão esfincteriana ocorre em 1% dos casos. Outras complicações tardias podem ocorrer, como: ejaculação retrógrada (50%), disfunção erétil (1% a 12%, que pode não estar relacionada ao procedimento), sintomas miccionais irritativos, contratura do colo vesical (2,7%), infecção urinaria e hematúria recorrente.
Embolização para tratamento da Hiperplasia Prostática
A embolização das artérias prostáticas através de cateterismo seletivo não é um procedimento novo! Ele foi descrito há mais de 40 anos como um procedimento seguro e eficiente para conter o sangramento prostático decorrente de hemangiomas, traumas pós-biópsia e pós-ressecção cirúrgica.
Mas um caso clínico relatado na literatura médica no ano 2000 mostrou um resultado curioso.
Tratava-se de um paciente portador de HPB e sintomas do trato urinário inferior (STUI) que havendo sido submetido a uma biópsia prostática evoluiu com hematúria, motivo pelo qual realizou uma embolização seletiva das artérias prostáticas. Como era de se esperar, o sangramento foi interrompido imediatamente. Mas o que chamou a atenção foi que durante o seguimento do paciente após a Embolização se verificou uma redução do volume prostático e uma melhora significativa da sintomatologia relacionada à HPB.
Assim surgiu a hipótese sobre qual seria o efeito da embolização como alternativa de tratamento, não apenas para os sangramentos prostáticos, mas também para a própria HPB.
Vários estúdios pré-clínicos foram desenvolvidos e publicados para testar a viabilidade (segurança e eficácia) desta técnica minimamente invasiva até que em 2005 surge o primeiro estudo clínico sobre Embolização publicado numa revista Chinesa.
Neste estudo se descreve a embolização prostática como tratamento primário para sintomas de HPB em 12 pacientes. Seis meses após a embolização a quantificação dos sintomas urinários (IPSS) reduziram de 24,2 para 4,8, o volume prostático reduziu 71% e o fluxo urinário (Qmax) aumentou de 9,6 para 18,9ml/s.
Resumo do estudo Chines (em Mandarin)
Desde então então, a técnica foi se popularizando ao redor do mundo e muita informação tem surgido através de centenas de estudos publicados na literatura médica incluindo revisões sistemáticas e estudos randomizados. Hoje a técnica é reconhecida e aplicada na maioria dos países ao redor do mundo
O que é e qual o objetivo do procedimento de Embolização das Artérias Prostáticas (EAP)
A embolização da próstata consiste no entupimento intencional das artérias que nutrem a glândula com o objetivo de provocar a morte do tecido que comprime a uretra e assim permitir a passagem de urina. O procedimento é realizado por cateterismo percutâneo com anestesia local.
Desenho mostrando o cateter dentro da artéria esquerda que leva sangue para a próstata.
A partir de um estudo angiográfico (mapa das artérias) da pelve se identifica a origem das artérias prostáticas as quais são seletivamente cateterizadas e embolizadas (ocluídas) mediante injeção de partículas apropriadas.
As imagens acima são obtidas durante o procedimento de embolização e constituem a documentação para interpretar o sucesso ou fracasso do procedimento. Na fileira superior se observa o cateterismo e oclusão da artéria prostática esquerda e na fileira inferior se observa o mesmo do lado direito.
Os equipamentos mais modernos de Angiografia Digital onde operamos permitem ainda obter imagens de tomografia computadorizadas e 3D (como as observadas acima) e isto outorga muita segurança ao procedimento.
O sucesso do procedimento pode ser corroborado pela realização de um novo exame de ressonância magnética que pedimos para fazer depois de 30 dias onde iremos verificar a áreas de morte celular (isquemia) bem como a redução do volume prostático.
Na RM de controle se observam extensas areas de isquemia (áreas mais escuras) em ambos os lobos prostáticos.
Veja em video (clique no link abaixo) como se realiza um procedimento de Embolização num serviço com alta tecnologia.
Procedimento realizado pelo drnestor@embolution.com.br. Nestor Kisilevzky na Clínica Sagrada Familia de Buenos Aires.
O que se sabe sobre a segurança e eficácia da Embolização.
De forma geral, a EAP é um procedimento seguro cujas complicações são pouco frequentes e de pouca severidade. Pelas suas características, o procedimento não provoca qualquer complicação na atividade sexual dos pacientes, seja na função erétil ou na função ejaculatória. O procedimento é realizado de forma ambulatorial com anestesia local e não requer de sondagem vesical antes, durante ou depois. Por isso a recuperação clínica é muito rápida permitindo que a maiorias dos pacientes retomem as suas atividades quase que imediatamente após o procedimento.
A maioria dos estudos apontam que pelo menos 75% dos pacientes melhoram clinicamente de forma significativa o que fica evidenciado pela redução do volume prostático em até 40%, melhora das respostas aos questionários IPSS e QOL, aumento do fluxo urinário (Qmax) e redução do volume residual pós-miccional. Esta melhora clínica sustenta-se ao longo do tempo em pelo menos ¾ dos pacientes que não requerem de tratamento adicional seja com medicamentos ou cirurgia.
A seleção de pacientes é crucial para maximizar os resultados positivos do procedimento e os índices de satisfação dos pacientes. Embora pareceria que próstatas de maior volume respondem melhor à embolização isto ainda não foi definitivamente comprovado. Também ainda se discute a indicação em pacientes com lobo médio ou em pacientes com alterações prévias dá bexiga. Há, ainda, vários aspectos técnicos que precisam ser melhor definidos como por exemplo o tamanho e tipo de agente embólico bem como se a embolização deve ser uni ou bilateral.
A nossa experiência com Embolização
Inicialmente vale salientar que há mais de 25 anos nos dedicamos exclusivamente às técnicas de Radiologia Intervencionista e em particular à Emboloterapia havendo criado o projeto Embolution em 2004.
Em 2012 organizamos no Brasil o primeiro Simpósio Internacional sobre Embolização Prostática que teve lugar no Hospital Santa Catarina de SP e contou com a presença do saudoso Prof. Pisco de Portugal. Na oportunidade fizemos os primeiros casos com transmissão ao vivo.
Desde então já realizamos mais de 200 casos no Brasil e na Argentina e publicamos alguns artigos científicos sobre o tema.
Em 2016 quando o procedimento de EAP foi aprovado pelo Conselho Federal de Medina recebemos a Certificação/Credenciamento por “Mérito Adquirido”.
Atualmente (2020) operamos em: Hospital SAHA, Hospital Santa Catarina, Hospital Prof. Edmundo Vasconcelos, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Sepaco.
Também damos consultoria ao Grupo Eneri e Clínica Sagrada Familia de Buenos Aires onde mantemos um programa de Treinamento e Capacitação.
Literatura Recomendada
- Gao Y et al. Benign prostatic hyperplasia: prostatic arterial embolization versus transurethral resection of the prostate—a prospective, randomized, and controlled clinical trial. Radiology 2014; 270:920–928.
- Russo GI et al. Prostatic Arterial Embolization vs Open Prostatectomy: A 1-Year Matched-pair Analysis of Functional Outcomes and Morbidities. Urology 2015; 86:343–348.
- Bilhim T et al. Prostatic Arterial Embolization versus Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia. Radiology 2015; 276:310–311.
- Young S et al. Prostatic artery embolization for benign prostatic hyperplasia: a review. Curr Opin Urol. 2018;28:284-287..
- Uflacker A et al. Meta-Analysis of Prostatic Artery Embolization for Benign Prostatic Hyperplasia. J Vasc Interv Radiol. 2016;27:1686-1697
- Kisilevzky N et al. Embolization as a Treatment Alternative for Benign Prostatic Hyperplasia: Outcome after 1-year follow up in 25 patients Treated Consecutively at a Single Center in Argentina., Rev Arg Urol 2017;82(4):147-154).
- Kisilevzky N et al. Ischemia of the Glans Penis following Prostatic Artery Embolization., J Vasc Interv Radiol. 2016 Nov;27(11):1745-1747.
- Kisilevzky N et al. MRI assessment of prostatic ischaemia: best predictor of clinical success after prostatic artery embolisation for benign prostatic hyperplasia. Clin Radiol. 2016 Sep;71(9):876-82.
- Kisilevzky et al. Is prostatic artery embolization similar to uterine artery embolization? Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 Feb;38(1):247-50.
Mais artigos de interesse:
- Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39:44–52.
- BMJ 2018; 19:361.
- J Vasc Interv Radiol 2016; 27:1686–1697.
- Clin Interv Aging 2016; 11:1609–1622.
- Clin Radiol 2017; 72:16–22.
- Eur Radiol 2019; 29:287–298.
- Eur Urol. 2020; 77:354-362
J Vasc Interv Radiol 2014; 25:315–322.