Câncer de Fígado » Embolution

Oncologia Intervencionista. Tratamento de Pacientes com Câncer.

Estima-se que até o ano de 2020 os casos de câncer ao redor do mundo poderão duplicar, mesmo em adultos jovens. Muitos desses pacientes irão desenvolver tumores e metástases que na maioria dos casos até agora não são tratáveis pela cirurgia convencional.

Em anos recentes novas alternativas de tratamento minimamente invasivas tem surgido para tumores localizados. Estas alternativas, que formam parte da disciplina conhecida com o nome de Oncologia Intervencionista, têm mudado o panorama dos cuidados de pacientes com câncer com procedimentos como a quimioembolização e a ablação percutânea.

Quimioembolização de tumores

Como qualquer tecido humano, os tumores precisam sangue para se alimentar e desenvolver. É através do sangue que obtém os nutrientes necessários para o seu crescimento.
Por isso, há muitos anos foi idealizada a técnica de embolização que tem por objetivo entupir internacionalmente as artérias que levam sangue para o tumor e assim causar a sua morte.

Com intuito de melhorar a eficácia da embolização foi idealizado a adição simultânea da injeção de drogas quimioterápicas e esse processo se conhece com quimioembolização. Ou seja, o procedimento de quimioembolização consiste na injeção de um ou vários quimioterápicos através de um cateter posicionado seletivamente no órgão onde o tumor se encontra (fígado, rim, osso, etc) e simultaneamente as artérias para o tumor são bloqueadas para evitar que o sangue continue alimentando o tumor. Desta forma consegue-se aumentar a concentração do quimioterápico no tumor reduzindo-se os efeitos colaterais sistêmicos.
Há várias opções técnicas para a quimioembolização, mas recentemente tem surgido no mercado microesferas carregadoras de drogas que tornaram o procedimento mais eficiente e seguro.

Essa microesferas são embebidas previamente com um quimioterápico específico e posteriormente são injetadas através de um cateter até concluir o ramos tumorais.

Microesferas que contem drogas quimioterápicas são injetadas através de um cateter com intuito de entupir as artérias que nutrem o tumor. O quimioterápico vai sendo liberado gradativamente o que permite um alta concentração da droga no tumor com baixa toxicidade sistêmica.

A quimioembolização com microesferas carregados com quimioterápico tem sido muito utilizada para tratamento de câncer de fígado, seja o primário (carcinoma hepatocelular) ou as metástases.

O cateter é colocado seletivamente dentro da artéria do fígado e chega bem próximo do tumor. Dessa forma a injeção de microesferas somente fecha os ramos para o tumor preservando a circulação de sangue para o fígado como revelado pelo examen de angiografia digital.

Tomografia Computadorizada - Embolution - 01

Na tomografia computadorizada se verifica a presença de um grande tumor vascularizado (cinza claro) na parte central do fígado e imediatamente após a quimioembolização o tumor fica completamente avascular (preto).

Tomografia Computadorizada Figado - Embolution - 01

Tomografia Computadorizada Figado - Embolution - 02

A tomografia computadorizada mostra o fígado com vários nódulos (cinza escuro) antes do tratamento e o mesmo exame realizado 6 meses após o tratamento por quimioembolização evidencia o desaparecimento da maioria das lesões.

Resultados da quimioembolização

Já foi cientificamente evidenciado que no câncer de fígado a quimioembolização aumenta a sobrevida de pacientes quando comparados com aqueles que somente fazem tratamento médico.

Resultados da Quimioembolizacao - Embolution - 01

Resultados da Quimioembolizacao - Embolution - 02

Já foi cientificamente evidenciado que no câncer de fígado a quimioembolização aumenta a sobrevida de pacientes quando comparados com aqueles que somente fazem tratamento médico.

Ablação tumoral percutânea

A ablação de tumores de forma percutânea surge como uma tecnologia eficiente, fácil e segura para matar tumores localizados no fígado, rim, pulmão, ossos e eventualmente outros sítios.

A ablação consiste na utilização de alguma substância química ou alguma forma de energia para causar a destruição do tecido tumoral. Há várias técnicas que tem sido muito bem estudadas e outras que estão em processo de investigação. Ente elas podemos mencionar a ablação por injeção de álcool ou ácido acético, ablação por radiofreqüência ou microondas, a ablação por congelamento (crioablação) e a eletroporação irreversível.

A radiofreqüência há muito vem sendo utilizadas na medicina com intuito de destruir tecidos, mas desenvolvimentos recentes nessa tecnologia possibilitaram que hoje se possam queimar (ou cozinhar) tumores com grandes volumes e isso o que favorece o controle local em alguns tipos de câncer.

Princípios básicos do funcionamento da Radiofreqüência

A radiofrequência é uma onda de energia gerada por um aparelho que provoca calor numa determinada área de tecido, até destruí-la. Para se obter isso, uma agulha apropriada que possui um eletrodo na sua ponta é colocada de forma percutânea no tumor que se pretende queimar. A agulha é conectada à fonte emissora de energia através de um cabo. Paralelamente, placas de drenagem de energia são colocadas na coxa do paciente e conectadas a fonte fazendo do paciente um circuito elétrico. A energia aplicada na p0onta do eletrodo provoca agitação dos componentes celulares e isso gera calor intenso devido a fricção. Esse processo pode provocar temperaturas acima de 50o o que leva à morte celular e necrose de coagulação.

Funcionamento da Radiofrequencia - Embolution

Principio da Radiofrequência. A energia emitida pela fonte entra pela agulha posicionada no tumor e sai pelas placas colocadas na coxa formando um circuito elétrico. A corrente elétrica alterna gera agitação iônica do tecido tumoral que provoca calor e queima o tecido tumoral.

A agulha com eletrodos em forma de guarda-chuvas é colocada no tumor e queima uma área determinada de tecido.

A ablação é um procedimento percutâneo

A grande vantagem da ablação é que não requer de cirurgia, apenas de uma punção realizada com anestesia local. O tumor é localizado com equipamentos de imagem como ultra-som ou tomografia computadorizada e sob a orientação dessas imagens a agulha é posicionada com precisão. Por isso, a ablação por radiofrequência é conhecida como um procedimento de Radiologia Intervencionista. O procedimento é rápido podendo demorar ao redor de uma hora e a internação é curta, apenas um dia, podendo também ser realizado de forma ambulatorial.

Esquema para demonstrar o posicionamento percutâneo da agulha sob orientação dos equipamentos de imagem

Exemplo de uma tomografia de fígado e a agulha de ablação colocada bem no centro do tumor (mancha escura) para ser queimado

Aplicações clínicas da Ablação por Radiofrequência

A ablação por radiofrequência pode ser aplicada para o tratamento de câncer de fígado, pulmão, rim, ossos e outros locais sob critérios determinados. O método é uma opção atrativa e pode ser a melhor alternativa por ser um procedimento rápido, efetivo, fácil, previsível e principalmente seguro. Por ser um tratamento local, apresenta geralmente poucas complicações ou efeitos adversos como a quimioterapia. Por outro lado provoca muita menos morbidade e/ou mortalidade que as grandes ressecções cirúrgicas.

Resultados da ablação por Radiofrequência

A radiofrequência tem mostrado ser uma abordagem local eficaz para controlar alguns tipos de câncer e apresenta como resultado, curvas de sobrevida similares à cirurgia. Esse é o caso nas metástases hepáticas de colo e reto e no carcinoma hepatocelular.
Estudos com mais de 3000 pacientes mostraram uma resposta completa local em 70-75% dos casos de tumores hepáticos com tamanho entre 3 e 5 cm. Para tumores de rim, pulmão e osso, foi observado índices de necrose tumoral maior de 90%.

Literatura Recomendada

Venook AP, Stagg RJ, Lewis BJ, et al. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 1990; 8:1108–1114.

Mondazzi L, Botelli R, Brambilla G, et al. Transarterial oily chemoembolization for the treatment of hepatocellular
carcinoma: a multivariate analysis of prognostic factors. Hepatology 1994;19:1115–1123

Llovet J, Real MI, Montana X, et al.Arterial embolization or chemoembolization versus symptomatic treatment
in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359:1734–1739.

Giroux MF, Baum RA, Soulen MC. Chemoembolization of liver metastasis from breast carcinoma. J Vasc Interv
Radiol 2004; 15:289–291.
Gupta S, Yao JC, Ahrar K, et al. Hepatic artery embolization and chemoembolization for treatment of patients
with metastatic carcinoid tumors: the M.D. Anderson experience. Cancer J 2003; 9:261–267.

Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al. A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a
novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:1100–1108.

Rhim H, et al. Essential Techniques for Successful Radiofrequency Thermal Ablation of Malignant Hepatic Tumors. Radiographics 2001;21:s17-s39.

Denys AL, et al. Radio-frequency tissue ablation of the liver: in vivo and ex vivo experiments with four different systems. Eur Radiol 2003;13:2346-2352.

Gillams AR. Radiofrequency ablation in the management of liver tumors. European Journal of Surgical Oncology 2003;29:9-16.

Goldberg SN, Hahn PF, Tanabe KK, et al. Percutaneous Radiofrequency Tissue Ablation: Does Perfusion-mediated Tissue Cooling Limit Coagulation Necrosis? JVIR 1998; 9:101-111.

Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF et al. Treatment of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation: complications encountered in a multicenter study.Radiology 2003; 226:441-51.

Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, Walther M, Libutti SK. Percutaneous Tumor Ablation with Radiofrequency. Cancer 2002; 94:443-451.

Bleicher RJ, Allegra DP, Nora DT et al. Radiofrequency ablation in 447 complex unresectable liver tumors: lessons learned. Ann Surg Oncol 2003; 10:52-8.

Cioni D, Lencioni R, Bartolozzi C. Percutaneous ablation of liver malignancies: imaging evaluation of treatment response. Eur J Ultrasound 2001; 13(2):73-93.

Chopra S, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN et al. Tumor recurrence after radiofrequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of findings on dual-phase contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:381-7.

Rai R, Barakat O, Rose J, Manas D. Role of radiofrequency ablation in multimodality management of unresectable liver tumours. J Gastrointest Surg 2003; 7:263-4.

Wright AS, Lee FT, Jr., Mahvi DM. Hepatic microwave ablation with multiple antennae results in synergistically larger zones of coagulation necrosis. Ann Surg Oncol 2003; 10:275-283.

Z Neeman, Wood BJ: Interventional oncology: Radiofrequency ablation beyond the liver. Techniques in vascular and interventional radiology 2002, Vol 5, No 3: 156-163.

Su LM, Jarrett TW, Chan DY, Kavoussi LR, Solomon SB. Percutaneous Computed Tomography-Guided Radiofrequency Ablation of Renal Masses in High Surgical Risk Patients: Preliminary Results. Urology 2003; 61 (4 Suppl 1): 26-33 6.

Mayo-Smith WW, Dupuy DE, Parikh PM, Pezzullo JA, Cronan JJ. Imaging-Guided Percutaneous Radiofrequency Ablation of Solid Renal Masses: Technique and Outcomes of 38 Treatment Sessions in 32 Consecutive Patients. AJR 2003;180:1503-1508 7.

Roy-Choudhury SH, Cast JEI, Cooksey G, Puri S, Breen DJ. Early Experience with Percutaneous Radiofrequency Ablation of Small Solid Renal Masses. AJR 2003;180:1055-1061 11.

Zagoria RJ, Hawkins AD, Clark PE, Hall MC, Matlaga BR, Dyer RB, Chen MY. Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation of renal neoplasms: factors influencing success. AJR Am J Roentgenol 2004;183:201-207. 12.

Shingleton WB, Sewell PE, Jr. Cryoablation of renal tumors in patients with solitary kidneys. BJU International 2003; 92:237-239.

Gadaleta C, Mattioli V, Colucci G, Cramarossa A, Lorusso V, Canniello E, Timurian A, Ranieri G, Fiorentini G, De Lena M, Catino A. Radiofrequency ablation of 40 lung neoplasms: preliminary results. Am J Roentgenol 2004; 183:361-368.

Steinke K, Sewell PE, Dupuy D, Lencioni R, Helmberger T, Kee ST, Jacob AL, Glenn DW, King J, Morris DL. Pulmonary radiofrequency ablation—an international study survey. Anticancer Res 2004;24:339-343

Lee JM et al. Percutaneous Radiofrequency Ablation for Inoperable Non–Small Cell Lung Cancer and Metastases: Preliminary Report. Radiology 2004;230:125-134.

Goetz MP, Callstrom MR, Charboneau JW, Farrell MA, Maus TP, Welch TJ, Wong GY, Sloan JA, Novotny PJ, Petersen IA, Beres RA, Regge D, Capanna R, Saker MB, Gronemeyer DH, Gevargez A, Ahrar K, Choti MA, de Baere TJ, Rubin J. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of painful metastases involving bone: a multicenter study. J Clin Oncol 2004;15:300-306.

Pinto CH, Taminiau AH, Vanderschueren GM et al. Technical considerations in CT-guided radiofrequency thermal ablation of osteoid osteoma: tricks of the trade. AJR Am J Roentgenol 2002; 179:1633-42

Nakatsuka A, Yamakado K, Maeda M, Yasuda M, Akeboshi M, Takaki H, Hamada A, Takeda K. Radiofrequency ablation combined with bone cement injection for the treatment of bone malignancies. J Vasc Interv Radiol 2004;15:707-712.