Síndrome de congestão pélvica

A dor pélvica crônica é definida como uma dor não cíclico da região superior da pelve com 6 meses de duração. Esta é uma situação muito comum e representa um problema para a saúde da mulher.

Pelo menos 1/3 das mulheres com idade reprodutiva padece este problema cuja origem, na maioria das vezes é incerta.
A Síndrome de congestão pélvica tem sido reconhecida como uma causa frequente de dor pélvica crônica e é provocada pelo fluxo de sangue retrógrado nas veias gonadais que se apresentam incompetentes e se dilatam formando verdadeiras varizes na região do abdome e pelve.

As veias gonadais (ovarianas) levam sangue dos ovários para o coração; mas essa tarefa é feita contra a gravidade e por isso as veias costumam ter um mecanismo valvular que impede que o sangue fique retido dentro da veia.

Com o passar do tempo e principalmente nas mulheres que passam por situações onde aumenta a pressão intra-abdominal como é o caso da gravidez, esse sistema valvular fica insuficiente e o sangue começa a ficar retido dentro das veias e se formam as varizes.

Drenagem Venosa - Embolution

No esquema se identifica a drenagem venosa da pelve através das veias gonadais (ovarianas internas) para a veia renal esquerda e veia cava inferior.
Essa drenagem venosa é feita contra a gravidade.

Por isso a congestão pélvica é mais comum nas mulheres que tiveram várias gestações.
Esta é uma situação anatomicamente análoga à varicocele do sexo masculino, mas como as varizes pélvicas não são externamente visíveis ou palpáveis, o diagnóstico é muitas vezes difícil de ser estabelecido.
Os sintomas clássicos incluem graus diversos de dor de pélvica e lombar que se agrava quando a paciente está de pé ou ao se exercitar, e por isso é mais intensa no final do dia. Muito comumente a dor fica exacerbada com a relação sexual.

Ultra-som com Doppler - Embolution

O ultra-som com Doppler permite identificar a presença de veias dilatadas e refluxo anômalo quando aumenta a pressão intra-abdominal.

O exame clínico da pelve é ineficiente para reconhecer as varizes pélvicas, ao contrário do sexo masculino onde as varizes podem ser apalpadas na bolsa escrotal.
O método diagnóstico inicial é o ultra-som transvaginal com Doppler realizado com as pacientes em pé e deitadas, com e sem a manobra de Valsalva (aumento da pressão abdominal).
Isso muitas vezes revela um aumento de canais venosos pélvicos e fornece confirmação de que as varizes pélvicas são afetadas pelo enchimento gravidade-dependente.

A ressonância magnética é um exame que tem quase 100% de sensibilidade para detectar grandes veias gonadal e varizes associadas. Além disso, permite excluir outras causas comuns de dor pélvica, como miomas, endometriose, adenomiose, massas ovarianas e anormalidades na coluna lombar. É, portanto, uma excelente modalidade para investigar dor pélvica crônica.

A informação anatômica obtida a partir ressonância magnética também oferece um roteiro excelente para o planejamento do tratamento pela técnica de embolização.

Ressonancia Refluxo na Veia gonadal - Embolution

Na ressonância magnética se visualiza com facilidade o refluxo na veia gonadal e as varizes ao redor do útero na pleve.

Tratamento por embolização

A embolização é uma forma de tratamento muito simples, eficiente e segura. É um procedimento realizado com anestesia local e de forma ambulatorial (não requer de internação).
O objetivo da embolização é acabar com a carga de pressão no interior da veia gonadal, que é transmitida para as veias da pelve e varizes. Esse objetivo é atingido pela oclusão da veia gonadal e todos os seus afluentes.
Em geral é preferível executar o procedimento logo após a menstruação e antes da ovulação.
O procedimento de embolização é precedido de um estudo contrastado das veias gonadais chamado venografia por cateter que permite mapear e determinar as características das veias e colaterais.

Este cateterismo pode ser realizado através de uma punção na virilha, no pescoço ou no braço.
A veia ovariana esquerda normalmente drena para a veia renal esquerda em um ângulo de 90 °. A veia gonadal direita esvazia na maioria das vezes para a veia cava inferior em 45°.

O cateter é posicionado na veia renal esquerda e na veia cava esse injeta contraste durante a manobra de Valsalva. Dessa forma comprova-se o refluxo anômalo para as veias gonadais.

Venografia por cateter evidencia - Embolution

Venografia por cateter evidencia claramente o refluxo da veia gonadal e o enchimento retrógrado das varizes pélvicas.

Depois de comprovado o refluxo o cateter é colocado dentro das veias gonadais para proceder com a sua oclusão.
A embolização se realiza mediante a injeção de dispositivos metálicos denominados coils ou de substâncias esclerosantes ou adesivas.

Através do mesmo cateterismo podem ser embolizadas ambas as veias gonadais (direita e esquerda) e eventualmente as veias ilíacas internas ou tributárias.

Cateter e coils para embolização - Emboluition

Cateter e coils para embolização.

Radiografia abdominal - Embolution

Na radiografia abdominal se verificam a presença de vários dispositivos metálicos (coils) em ambas as veias gonadais.

O procedimento de embolização é muito bem tolerado. As pacientes referem uma dor discreta nas primeiras 24/48hs que é facilmente controlada com analgésicos comuns e antiinflamatórios orais.
A maioria das pacientes consegue retomar as suas atividades depois de dois ou três dias.
Resultados da Embolização.

Estudos científicos publicados na literatura médica têm demonstrado uma eficácia clínica da embolização variando de 58-78%. A maioria das pacientes teve alívio da dor inicial, mas surgiram algumas recidivas. O motivo provável de falha é a embolização incompleta das varizes e tributárias da veia gonadal.
Isto é menos comum nos dias de hoje com o surgimento de novos materiais para cateterismo e embolização.
Além da técnica é essencial o conhecimento do problema e a seleção de pacientes.

Para evitar a recidiva é imperativo em todos os casos realizar uma correta venografia gonadal e das veias ilíaca interna, para excluir a possibilidade de recanalização gonadal através de veias tributárias com a reformação das varizes pélvicas.

Literatura Recomendado

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