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As varizes das pernas são veias doentes que se dilatam de forma anormal e aparecem na pele das pernas de forma alongada e tortuosa. Existe uma tendência hereditária para as pessoas apresentarem varizes, mas alguns fatores podem desencadear o aparecimento ou a piora do quadro de varizes. Um dos principais é a gravidez. Outro muito importante é o uso de anticoncepcionais. Ficar muito tempo na posição em pé ou sentada também provoca varizes. Portanto, pessoas que ficam em pé paradas, ou sentadas durante muito tempo, usam anticoncepcional ou tiveram várias gestações e que apresentam a tendência hereditária, têm uma forte possibilidade de desenvolver o problema.

Foto de uma perna com varizes - Embolution

Foto de uma perna com varizes

Os tipos de varizes: primárias e secundárias

Existem dois tipos de varizes; as chamadas primárias, que surgem por uma tendência hereditária e as chamadas secundárias que surgem por doenças adquiridas no decorrer da vida e são de tratamento mais difícil. As mais comuns são as varizes primárias que aparecem nas pernas como linhas vermelhas e azuis de diversos tamanhos e apresentam uma conotação antiestética muito importante.

As varizes e as mudanças de comportamento

A mudança de costumes das últimas duas décadas, principalmente o uso de vestimentas como mini-saia na mulher, estimularam a preocupação pelo cuidado com as varizes dos membros inferiores, particularmente no Brasil. A preocupação da mulher brasileira com o corpo aliado à necessidade de utilizar roupas leves em virtude do nosso clima tropical são fatores fizeram aumentar a procura por tratamentos cada vez mais eficientes, mas também, mais confortáveis para resolver o problema das varizes.

A origem das varizes

Existem dois tipos de veias nos membros inferiores, as veias superficiais que ficam na camada de gordura sob a pel, e que podem ser visíveis e existem as veias profundas que ficam no meio da musculatura da perna e não são visíveis; existem ainda as veias comunicantes, que ligam as veias superficiais e profundas. As veias normalmente têm estruturas anatômicas denominadas válvulas que permitem que o sangue vá das pernas ao coração mesmo contra a ação da gravidade. As válvulas permitem ao sangue ir sempre da veia superficial para a profunda, através da veia comunicante, e impedem que o sangue faça o caminho errado mesmo quando a pessoa está de pé ou sentada. Quando essas válvulas estão doentes acontece, então, uma inversão no caminho do sangue, que passa a ir de cima para baixo e da veia profunda para a superficial. Este fato provoca um aumento do volume de sangue dentro da veia superficial, ocorrendo o processo de dilatação e aparecimento das varizes.

Sistema venoso superficial - Embolution

Desenho que mostra o sistema venoso superficial das pernas onde se desenvolvem as varizes

Sistema de valvulas dentro das veias - Embolution

Esquema que mostra o sistema de válvulas dentro das veias. A esquerda a válvula esta preservada e a direita a válvula esta incompetente e o sangue volta permitindo a dilatação anormal da veia

Ficar em pé e sentado são as posições que mais favorecem o aparecimento de varizes

O aparecimento de varizes é favorecido quando uma pessoa fica em pé ou sentado por longos períodos. Nessas posições existe uma dificuldade natural (força contraria da gravidade) para que o sangue retorne ao coração e é justamente quando as varizes aparecem. Quando a pessoa esta em movimento, a contração dos músculos da perna impulsiona o sangue para cima evitando o aparecimento de varizes e quando estamos deitados o coração fica no mesmo nível da perna, o que facilita o retorno do sangue, se estivermos com os pés elevados, o coração fica para baixo e os pés para cima e o retorno sanguíneo então é muito favorecido.

As varizes podem se apresentar de vários tamanhos, desde os vasinhos da pele até as grossas veias

Quando as veias maiores da superfície se dilatam, temos o aparecimento das grandes varizes, chamadas de grosso calibre. Quando são ramos destas veias que se dilatam, ou na fase inicial da doença, temos as chamadas microvarizes, que são trajetos azulados vistos sob a pele. Quando são as veias da própria pele que se dilatam, temos os vasinhos, cujo nome técnico é telangiectasia. As veias safenas são as veias superficiais principais, e estão envolvidas no processo de aparecimento de varizes. Existem duas veias safena em cada perna, a safena magna e a safena parva. Existe comunicação entre as varizes, microvarizes e “vasinhos”, tudo ocorre como se fosse uma rede, que transmite a pressão do volume de sangue. Quem dilata primeiro é a veia da pele, que têm a parede mais fraca e aparece então o “vazinho”. Depois dilatam-se as microveias e aparecem as microvarizes e por último dilatam-se as veias superficiais maiores levando ao aparecimento das varizes.

Imagens de microvarizes ou telangectasias - Embolution

Imagens de microvarizes ou telangectasias

Além do problema estético as varizes podem comprometer seriamente a saúde e a qualidade de vida!

As varizes podem ser inicialmente apresentar sintomas habituais como dor, cansaço, sensação de peso e/ou desconforto. Ocasionalmente os pacientes podem sentir ardor, cosera, alterações da sensibilidade, edema ou câimbras. Desde o ponto de vista clínico as varizes podem ser classificadas em várias categorias ou classes: Classe 0= não há sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa; Classe 1= microveias chamadas de telangectasias ou vasos reticulares; Classe 2= típicas veias varicosas; Classe 3= veias acompanhadas de edema (inchaço); Classe 4= presença de alterações da pele como manchas, pigmentação, eczema, dermatoesclerose; Classe 5= presença de úlcera cicatrizada; Classe 6= presença de úlcera ativa (não cicatrizada).

Vertebroplastia percutânea - Embolution

Vertebroplastia percutânea: uma agulha é introduzida no corpo vertebral afetado onde se injeta o cimento biológico.

Realiza-se assepsia e colocação de campos estéril. O corpo vertebral afetado é identificado fluoroscopicamente e anestesia local é administrada para infiltrar a pele e os tecidos profundos incluindo o periósteo. A infiltração do periósteo é fundamental para facilitar a realização de um procedimento indolor e de fato é mais importante que a sedação consciente. Para a coluna torácica baixa e lombar utiliza-se uma agulha 11G e para a porção média e alta da coluna torácica utiliza-se uma agulha 13G, mediante guia fluoroscópica que é introduzida no corpo vertebral por via transpericular bilateral, transpericular unilateral ou abordagem paraespinal. A ponta da agulha deve ser posicionada à altura da junção do terço medial com o terço anterior. A injeção de contraste através da agulha irá confirmar o seu posicionamento e avaliar a presença de efluxo venoso.

Varizes nas pernas - Embolution

Varizes nas pernas

Pigmentação acentuada - Embolution

Pigmentação acentuada na perna decorrente do refluxo venoso

Úlcera de perna decorrente - Embolution

Úlcera de perna decorrente do refluxo venoso

Importância da enfermidade venosa

Estima-se que a doença venosa é 10 vezes mais prevalente que a doença arterial. Nos Estados Unidos por exemplo, 25 milhões de pessoas tem varizes e entre estes, 7 milhões apresenta sintomatologia importante. Todo ano, mais de 1,5 milhões de americanos procuram tratamento para problemas relacionados à varizes, sendo que 2/3 destes pacientes apresentam sintomas decorrentes do refluxo da veia safena. No Brasil, estima-se que entre 45 e 50% da população adulta apresenta varizes nas pernas, sendo 4 vezes mais frequente na mulher que no homem.

Avaliação do paciente com varizes nas pernas

Assim, como em qualquer outro problema clínico, o primeiro passo na avaliação de varizes é a obtenção do histórico completo do paciente e realizar o exame físico. Após esta avaliação, várias formas de tratamento podem ser recomendadas. Além das questões médicas habituais, é fundamental avaliar a situação do estado vascular do paciente. Perguntas para detalhar todos os aspectos da doença venosa são necessárias. È importante determinar se o paciente tem uma tendência a formação de coágulos que possa torna-lo propenso a complicações da terapia venosa. Um histórico detalhado próprio e familiar, que inclua antecedentes coronarianos, doença periférica arterial crônica e outros problemas deve ser obtido.

O ultra-som duplex é a ferramenta diagnóstica por excelência. Um estudo detalhado deve ser realizado antes de planejar qualquer intervenção em pacientes com varizes. O exame deve ser realizado na posição apropriada (em pé). Todas as fontes potenciais de refluxo devem ser avaliadas e documentadas. Dependendo do sítio do comprometimento valvular, as veias varicosas são classificadas como primárias (95%) ou secundárias (5%). Os pacientes com varizes primárias têm refluxo no sistema venoso superficial. Em pacientes com doença do sistema venoso profundo, o sangue pode fluir através do sistema de veias perfurantes causando a sua dilatação e incompetência. Isto leva às varizes secundárias. Por isso é obviamente importante avaliar a presença de trombose venosa profunda, aguda ou crônica, assim como todos os sítios de refluxo durante a avaliação com ultra-som duplex.

Avaliação da Circulação venosa com ultra-som - Embolution

Avaliação da circulação venosa com ultra-som

Os Tratamentos disponíveis para as Varizes

Uma vez que o paciente foi avaliado com exame físico e ultra-som é necessário a elaboração do planejamento terapêutico. O tratamento das varizes pode ser preventivo e curativo. O tratamento preventivo seria o que diminui o aparecimento de novas varizes e o curativo o que elimina as varizes que já existem. Existem atualmente várias técnicas pata tratamento curativo de varizes, que incluem o uso de meias elásticas compressivas, escleroterapia, safenectomia cirúrgica, flebotomia ambulatorial ou ablação da veia safena.

Prevenção de Varizes

Sempre que possível deve se evitar o sol e o calor. O sol, sauna, banhos muito quentes e demorados provocam o aquecimento da pele e a passagem de uma maior quantidade de sangue pelos vasos da pele. Se uma maior quantidade de sangue passa pelos vasos superficiais eles se acomodam a essa situação e se dilatam sendo um fator que favorece o aparecimento de vasinhos nas pessoas que são predispostas. Evitar sauna, evitar banhos muito quentes e demorados, evitar exposição ao sol da praia são medidas úteis. Quando estiver exposto ao calor da praia ou da piscina deve-se ter o cuidado de entrar na água a cada 15 ou 20 minutos para evitar que a perna fique muito quente. Deve-se evitar banho de sol e nunca passar das 10 horas da manhã, horário em que os raios térmicos prejudiciais passam a ser mais freqüentes. Evitar o excesso de peso é outra medida saudável. O excesso de peso sobrecarrega a circulação e provoca o aparecimento de varizes. Ter bons hábitos alimentares é saudável para todo o corpo.
O excesso de peso também provoca celulite que está associada as microvarizes e telangiectasias (vasinhos).

A realização de exercícios físicos melhora a força muscular das pernas e, portanto melhora a circulação de retorno. Os melhores exercícios são andar, correr e nadar. Evitar o uso de anticoncepcionais hormonais é outra medida importante contra as varizes. Os hormônios femininos (pílulas, tratamento de menopausa, reposição hormonal) retêm líquidos e aumentam a pressão dentro das veias, também amolecem as paredes dos vasos e são um dos principais fatores desencadeantes de varizes. Deve-se evitar ficar sentado ou em pé por longos períodos de tempo. Lembre-se que as varizes surgem quando se está em pé ou sentado e não aparecem quando se está deitado ou em movimento. Quando por motivos profissionais ou sociais for necessário ficar muito tempo parado, sentado ou em pé (no trabalho, em festas, em viagens longas), deve-se movimentar os pés, como se estivesse acelerando um carro. Este movimento do tornozelo, chamado de dorso-flexão, faz a musculatura da panturrilha se contrair ritmicamente, colocando em ação o “coração periférico”, o que faz a circulação funcionar e evita varizes. O salto alto faz com que a musculatura da perna fique permanentemente contraída, sem o movimento rítmico, o que dificulta a circulação venosa. O uso do salto alto em ocasiões especiais não chega a ser prejudicial, mas o seu uso rotineiro certamente pode colaborar para o aparecimento de varizes.

Uso de meias compressivas

Embora não seja um tratamento curativo é a melhor forma de prevenir o aparecimento ou a progressão de aqueles que já possuem varizes. O uso de meias compressivas pode causar um grande alívio em alguns pacientes que as usam permanentemente. Elas agem desviando, através das veias comunicantes, o sangue das veias superficiais, onde as varizes se formam, para as veias profundas, onde não existem varizes. As pessoas com tendência hereditária importante e as que por motivos profissionais ficam muito tempo em pé ou sentadas devem usar este tipo de meia. Muitos pacientes queixam-se porque provocam calor e são desconfortáveis e, portanto não as vestem como recomendado.

Existem quatro classes de meias compressivas: meias de 20 a 30 mm/Hg são usadas na prevenção da doença venosa em pacientes com varicosite incipiente sem edema. Estas meias são também usadas para pacientes imóveis com risco de TEP. Meias de 30 a 40 mm/Hg são indicadas para pacientes que têm varicosite com edema moderado ou em pacientes com varicosite severa durante a gravidez. Estas são as classes de meias recomendadas depois de escleroterapias ou cirurgias. Meias de 40 a 50 mm/Hg são utilizadas em pacientes com varicosite acentuada e importante edema. Meias com 50 a 60 mm/Hg são utilizadas em pacientes com linfedema irreversível ou síndrome pós trombótica envolvendo a área pélvica.

Escleroterapia

A escleroterapia é utilizada para tratar pequenas veias com calibre não maior de 1 a 2 mm. Existem vários tipos de agentes para escleroterapia. Em geral podem ser divididos em duas categorias: detergentes e esclerosantes osmóticos. Os detergentes agem através da denaturação das proteínas, quebrando as proteínas essenciais das células superficiais da membrana e provocando tromboses. Alguns dos detergentes utilizados são Oleato de Etanolamina, Sotradecol, Murato de sódio, Polidocanol.

Os esclerosantes osmóticos causam a morte do endotélio por desidratação celular osmótica. Alguns agentes são Glicose Hipertônica, Sclerodex e Polidinato iodado. A utilização dos esclerosantes deve obedecer a critérios bem estabelecidos e em geral é muito eficiente e não apresenta problemas. Todavia, podem acontecer algunas complicações que podem provocar resultados cosméticos desagradáveis como hiperpigmentação ou manchas telangiectásicas. Inflamação de folículos (foliculite) e desenvolvimento de pelos (hirsutismo) localizado tem sido também visto. Complicações mais sérias podem incluir: necrose cutânea, reações alérgicas sistêmicas e trombose venosa superficial e profunda ou até lesão de nervo e injeção intra-arterial, mas isso é extremamente raro.

Agentes utilizados para escleroterapia - Embolution

Alguns dos agentes utilizados para escleroterapia

Injeção do agente esclerosante - Embolution

Injeção do agente esclerosante.

Flebectomia ambulatorial

É uma técnica, por meio da qual veias varicosas individuais são cirurgicamente removidas. Com esta técnica a pele por cima da veia varicosa é inicialmente anestesiada. Uma pequena incisão é realizada bem sob a veia. Esta incisão é bem pequena e pode ser realizada com a lâmina de bisturi fina ou simplesmente passando uma agulha através da pele. Uma vez feita a incisão, um instrumento em forma de gancho é introduzido para segurar e remover uma pequena porção da veia. Frequentemente múltiplas incisões são necessárias para retirar um segmento completo de veia.

Diferente da escleroterapia, que em geral apresenta uma alta incidência de recidiva, a flebectomia ambulatorial pode remover completamente a veia interessada. Entretanto o procedimento resulta em um injuria extensa e a utilização de meias compressivas é necessária por até 3 semanas após o procedimento.

Imagem da flebectomia ambulatorial - Embolution

Imagem da flebectomia ambulatorial

Ablação da veia safena com sistema de Laser Endovascular

Essa é talvez a mais nova e promissora técnica para abolir o refluxo na veia safena. Como a veia safena não é um conduto maior para o retorno venoso dos membros inferiores a sua remoção pode ser compensada completamente pelo sistema venoso profundo. Portanto, uma determinação cuidadosa da presença de um sistema venoso profundo totalmente preservado e crucial antes de proceder com a ablação da safena. O procedimento de ablação é muito simples. Sob a orientação do ultra-som a veia safena é puncionada na altura do joelho. Uma bainha plástica de 2mm de calibre é colocada dentro da veia safena. O sistema para ablação a laser é conduzido por dentro da veia safena até a sua origem.

Com o cateter na posição apropriada, uma técnica conhecida como anestesia tumescente é realizada. Esta técnica consiste em anestesiar de forma completa todo o espaço ao redor da veia safena. Essa manobra ajuda a bloquear o calor emitido pelo transdutor e reduz a possibilidade de uma lesão termal da pele. Uma vez completada a anestesia o sistema é ativado e sendo retirado aos poucos a um ritmo apropriado para cada sistema em uso. Uma vez que o procedimento se realiza a compressão permanente com meia elástica, a qual é mantida por 24 a 72 horas. Posteriormente é recomendado para usar a meia elástica durante o dia por duas a três semanas. É muito importante que o paciente comece a andar imediatamente após a ablação. Se houver algum desconforto prescrevem-se antiinflamatórios. Depois de uma semana é importante fazer o acompanhamento com um estudo por ultra-som. Geralmente o acompanhamento com este método é realizado com 3, 6 e 12 meses de intervalo para avaliação da resposta.

Desenho que demonstra a técnica de ablação - Embolution

Desenho que demonstra a técnica de ablação por Laser Endovascular

Desenhar com caneta a veia na perna - Embolution

Depois de desenhar com caneta a veia na perna se faz a assepsia e se prepara a perna para a punção da veia

Bainha por onde entrara o Laser - Embolution

A bainha por onde entrará o Laser é introduzida na veia

A fibra do Laser é introduzida para se fazer a ablação

fibra e conectada a fonte - Embolution

A fibra é conectada a fonte que emite o raio Laser

Quando se termina a ablação - Embolution

Quando se termina a ablação se faz um curativo e se coloca a meia elástica

Resultados do tratamento de Varizes com Laser Endovascular

Desde que o método de ablação por Laser começou a ser popularizado nos últimos anos foram surgindo numerosos artigos científicos publicados na literatura médica que comprovam a eficácia e segurança desse tratamento. Em mais de 90% dos casos tratados com Laser consegue-se abolir o refluxo varicoso de forma permanente.
As complicações do método são pouco frequentes e em geral sem grandes repercussões. O índice de satisfação por parte de pacientes que foram tratados com esse método é invariavelmente alto, ultrapassando os 90%. A grande maioria dos pacientes tratados refere uma melhora importante, não só no aspecto das pernas, mas também na dor, no inchaço, na fatiga e câimbras noturnas. A média de tempo para retomada integral das atividades após o tratamento é de 5 dias.

Antes e depois do tratamento com Laser Endovascular - Embolution

Antes e depois do tratamento com Laser Endovascular

Vantagens do tratamento com Laser Endovascular

  • É um tratamento minimamente invasivo;
  • É um tratamento feito com anestesia local;
  • É um tratamento ambulatorial (não requer internação hospitalar);
  • É um tratamento efetivo com mais de 90% de sucesso;
  • É um tratamento seguro com pouca possibilidade de complicações;
  • É um tratamento que possibilita uma rápida retomada das atividades.

Literatura Recomendado

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